Publicado en MIR

Resolución de preguntas sobre Radiodiagnóstico MIR 2018 (PARTE 1)

Estas son las preguntas puramente radiológicas. Este año he participado en el proyecto MIR 2.0. Aquí podéis  consultar las preguntas que han dado los diferentes especialistas. Aquí­ os dejo el enlace https://www.casimedicos.com/respuestas-radiologia-examen-mir-2018/

Parte 1 de 2 (hay más preguntas).

IMAGEN 7.jpg

Pregunta 7 vinculada a imagen. Mujer de 42 años que acude a urgencias por dolor abdominal y fiebre. Se realiza un TC que no aporta datos sobre la posible causa del dolor, no obstante ante los hallazgos objetivados en la imagen se remite a consulta. ¿Cuál de las siguientes exploraciones considera indicada para completar el estudio? 

  1. Gammagrafia con meta-iodobencilguanadina.
  2. Determinación de 5 hidróxidoindolacético en orina de 24 horas.
  3. Punción aspiración con aguja fina con control ecográfico.
  4. Resonancia magnética.

Solución propuesta: 4
Solución de la plantilla del ministerio: 4

Comentario

IMAGEN 7 modificada.jpg

Pregunta que me parece complicada en el contexto, ya que generalmente un TC no se visualiza en un único corte, en la práctica clínica se van realizando barridos hacia arriba y abajo y visión en diferentes planos.

En este caso he remarcado las estructuras normales, se trata de un corte axial de TC con contraste intravenoso en fase portal.  He marcado las estructuras anatómicas normales, vemos claramente hígado, bazo, estómago e inicio de asas de delgado. Empiezan a aparecer los riñones, por lo que por localización anatómica lo que estamos observando es una masa suprarrenal derecha.

Recordemos brevemente que las glándulas suprarrenales son órganos pares que se localizan en el retroperitoneo sobre los riñones y están cubiertos por la fascia perirrenal. Presentan una corteza y una médula y están implicadas de hormonas (la corteza produce aldosterona, cortisol y andrógenos y la médula en situaciones estresantes catecolaminas).

En el TC en cortes axiales se visualizan como una especie de “parajita”, con dos brazos que van de anterior a posterior, justo por encima de los riñones.

SOBRE IMAGEN 7.jpg

En la pregunta actual nos encontramos con un INCIDENTALOMA. Una masa adrenal que hemos encontrado realizando un estudio por otro motivo (dolor abdominal y fiebre). Esto se da hasta en el 4-5% de los casos y se trata de un porcentaje creciente ya que cada vez se realizan más pruebas de imagen por otro motivo. En pacientes sin un cáncer primario conocido lo más frecuente es que se trate de adenomas en la gran mayoría de los casos. Ante un incidentaloma suprarrenal detectado por pruebas de imagen es clave determinar si se trata de una lesión funcionante o no, y si tiene criterios o no de malignidad.

En el caso de la pregunta si nos dijeran que la lesión presenta grasa macroscópica no serían necesaria más prueba (diagnóstico de mielolipoma suprarrenal). Si el TC fuera sin contraste y nos dieran valores de densidad bajos (<10 HU) podríamos afirmar que se trata de un adenoma superarenal sin más pruebas. Sin embargo no se trata de ninguno de los dos casos, por lo que no se puede realizar el diagnóstico con esta imagen.

En todos los pacientes con el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal sin historia de malignidad están indicadas pruebas de despistaje de feocromocitoma, de secreción autónoma de cortisol y, si el paciente es hipertenso, de hiperaldosteronismo. La excepción son los pacientes con hallazgos inequívocos de mielolipoma (o que nos aporten un TC sin contraste y diagnostiquemos adenoma suprarrenal). No están indicadas pruebas para despistaje de hipersecreción de estrógenos y andrógenos.

En este caso por tanto desechamos las respuestas 1 y 3. El 5 hidróxidoindolacético generalmente se determina para diagnosticar y monitorizar el tratamiento de un tumor carcinoide secretor de serotonina. En principio en este caso al no tratarse de una paciente con sospecha de neoplasia, y tratándose de una lesión que aunque no podamos caracterizar no cumple criterios en principio de malignidad (<6 cm) lo indicado sería realizar una adecuada historia clínica, con las pruebas hormonales anteriormente descritas (la gammagrafía no está indicada como estudio rutinario de secreción de catecolaminas)  y si se trata de un incidentaloma no funcionante (no productor de hormonas) que son la gran mayoría se realizará otra prueba de imagen para definir si se trata de un adenoma u otra lesión. Como primera elección en los estudios, por su disponibilidad estaría indicado realizar un TC en diferentes fases (con un TC sin contraste podríamos confirmar que se trata de un adenoma). No obstante no viene como opción, al tratarse de una paciente joven para evitar más radiación una opción perfectamente válida es la RM. 

IMAGEN 12.jpg

Pregunta 12 vinculada a imagen. Mujer de 70 años con antecedentes de HTA, neumopatía obstructiva crónica y miocardiopatía hipertrófica septal.  Ingresa en la UCI por un shock séptico de origen respiratorio. Tras estabilización mediante soporte vasoactivo y 14 días de antibioterapia sigue una buena evolución clínica y analítica. Bruscamente presenta una crisis convulsiva generalizada que obliga a intubación orotraqueal por disminución del nivel de conciencia. Una TC urgente con contraste muestra una lesión cavitada parietal izquierda. Se realiza RM.
¿Cuál es el diagnóstico de presunción? 

  1. Absceso cerebral
  2. Tumor primario del SNC
  3. Metástasis de tumor sólido
  4. Toxoplasmosis cerebral

Solución propuesta: 1
Solución de la plantilla del ministerio: 1

Comentario —> Pregunta impugnable

IMAGEN 12 TUNEADA.jpg

Bueno nos presentan varias secuencias de resonancia magnética, a modo de resumen, por ahondar un poco en la imagen, de izquierda a derecha y arriba-abajo (legendado en la imagen):

Secuencia potenciada en T2 (“el agua brilla en T2” como regla nemotécnica, en este caso, el edema, visualizándose además una lesión redondeada y heterogénea en región parasagital parietal izquierda).
Secuencia de difusión y mapa ADC: Simplificándolo mucho en estas secuencias se valora si hay “restricción o no” en la difusión. Básicamente consiste en que en lesiones quísticas o tejidos sanos el agua se mueve libremente sin apenas “restricción”. Sin embargo en los tejidos tumorales o infecciosos su gran celularidad o presencia de pus el agua encuentra mayor “restricción” a ese movimiento. Por tanto en este caso vemos la lesión hiperintensa (blanca) en el mapa de difusión (ya que se basa en una secuencia en T2) y en el mapa ADC los tejidos que restringen pierden señal (se ven más oscuros), como es este caso.
Las últimas dos secuencias son secuencias potenciadas en T1 sin y con contraste, donde continuamos visualizando una lesión que presenta una captación predominantemente periférica de contraste con un núcleo hipointenso.

Existe un amplio diagnóstico diferencial de las lesiones con realce en anillo, en este caso la imagen es inespecífica, ya que presenta un realce nodular no típico de un absceso piógeno. Ese realce nodular cuadra más con una toxoplasmosis o una neoplasia cerebral, sin embargo dado el contexto clínico del paciente, no nos refieren una inmunodepresión severa (que podría descartar el toxoplasma) y el empeoramiento brusco no sugiere patología tumoral, por tanto la opción que nos queda es un absceso cerebral de etiología diferente a la piógena.  Pregunta de todas formas impugnable.

SOBRE IMAGEN 12.jpg

IMAGEN 15.jpg

Pregunta 15 vinculada a imagen 15. Hombre de 71 años que consulta por febrícula y astenia de 3 semanas de evolución, que no ha cedido a pesar de tratamiento antibiótico durante 7 días. En la tira de orina se aprecia microhematuria. Aporta un hemograma con Hb de 10,1 g/dL, VCM de 91, 6 fL. Primeramente le realizan una ecografía abdominal, pero al radiólogo le plantea dudas y decide realizarle una TC. Señale la respuesta que le parece correcta: 

  1. La imagen es compatible con una tuberculosis renal.
  2. Debería haber esperado 3 semanas más con tratamiento antibiótico antes de hacer una prueba de imagen.
  3. Hay una lesión excrecente renal que sugiere un hipernefroma.
  4. Existe indicación de colocación de un catéter doble J izquierdo.

Solución propuesta: 3
Solución de la plantilla del ministerio: 3

Comentario —> Pregunta mal planteada pero difícilmente impugnable.

imagen 15 tuneada.jpg

Se trata de una vista axial de un TC con contraste intravenoso en fase arterial a nivel de ambos riñones. Previamente a comentar la pregunta hago el inciso de que añade dificultad al examen (aunque también más conocimientos) que no se indiquen los niveles de densidad de las lesiones a analizar. Hoy un equipo de TC moderno puede representar hasta 4096 tonos de grises, y un monitor aproximadamente unos 256, sin embargo nuestro ojo humano solo es capaz de discriminar aproximadamente 20, por tanto discriminar una lesión sólida de una quística solamente con la vista es muchas veces imposible. Para esto en radiología se utiliza el ROI (región de interés) una herramienta informática que se coloca sobre la lesión en cuestión y te da los valores de densidad en unidades Hounsfield. Lo que nos permite diferenciar con exactitud lesiones quísticas de sólidas.  En la siguiente gráfica vemos como las lesiones quísticas presentarán niveles de densidad bajos (entre grasa, agua…) mientras que lesiones sólidas tendrán niveles de densidad más altos (50, 60 HU….)

sobre imagen 15.jpg

En el caso de la pregunta para diagnosticar un cáncer de células renales (mal llamado hipernefroma) estaría indicado realizar un estudio multifásico (sin contraste, fase arterial, portal y tardía), aunque en este caso solo nos presentan una fase. Al tratarse de una “supuesta lesión sólida” (ya que si no, el radiólogo habría visto que se trata de un quiste simple en la ecografía ) en un paciente con hematuria nuestra primera sospecha debe ser un carcinoma de células renales, que es el tumor renal más frecuente en adultos. De los diferentes subtipos el más frecuente es el de células claras y se suele visualizar, como en este caso, como una lesión cortical exofítica hipervascularizada (la hipervascularización no se aprecia muy bien, además de que la lesión puede localizarse en diferentes partes del parénquima renal y no siempre ser hipervascular) pero de todas las opciones es la única que cuadra, ya que el paciente tiene febrícula, aunque la pelvis renal parezca un poco dilatada no nos hablan de infección grave. La tuberculosis renal suele manifestarse como lesiones nodulares de baja densidad sustituyendo al parénquima renal normal (tuberculomas) y con calcificaciones asociadas. Aquí tenéis un ejemplo:

sobre imagen 15 (2).jpg

IMAGEN 21.jpg

Pregunta 21 vinculada a imagen 21. Una empleada bancaria de 38 años a la que se ha hecho la revisión periódica de empresa nos es remitida para valorar una radiografía de tórax. La paciente fuma 20 cigarrillos/día desde los 21 años. Refiere que durante los últimos meses, está algo más cansada de lo habitual. Los análisis de laboratorio son normales a excepción de una Hb de 11.4 g/dL. Un ECG y una espirometría son normales. ¿Cuál cree que es la orientación diagnóstica más plausible? 

  1. Enfermedad de Hodking.
  2. Infección fúngica tipo histoplasmosis.
  3. Sarcoidosis.
  4. Carcinoma broncogénico.

Solución propuesta: 3
Solución de la plantilla del ministerio: 3

Comentario: 

IMAGEN 21 TUNEADA.jpg

Bueno aquí tenemos una radiografía de tórax cortada centrada en hilios pulmonares, se da el signo del “un-dos-tres, o signo de pawnbrokers o triada de Garland”, que son la presencia de adenopatías en espacio pretraqueal derecho (uno) y en ambos hilios  (dos, tres). Esto es un signo característico de la sarcoidosis, se ve hasta en el 85% del estadio I. Suelen diferenciarse de las adenopatías del linfoma ya que estas están mas separadas de la silueta cardiomediastínica (como se ve en esta imagen, en el lado derecho), mientras que las del linfoma están más pegadas. 

IMAGEN 22.jpg

Pregunta 22 vinculada a imagen 22. Mujer de 68 años en tratamiento crónico por polimialgia reumática. Acude a consulta por dolor inguinal derecho irradiado a cara anteromedial del tercio proximal del muslo, de inicio insidioso y sin traumatismo causal. Se trata de un dolor continuo pero que va en aumento. Empeora con la bipedestación. Se hace RX simple en la que se observan leves cambios degenerativos simétricos en ambas caderas, sin pérdida de la interlínea articular en la cadera dolorosa. Se realiza RM. ¿Qué diagnóstico considera más probable? 

  1. Osteomielitis aguda.
  2. Artrosis de cadera.
  3. Necrosis avascular de la cabeza femoral.
  4. Osteosarcoma.

Solución propuesta: 3
Solución de la plantilla del ministerio: 3

Comentario:

 IMAGEN 22 TUNEADA.jpg

En esa pregunta disponemos de dos cortes coronarles de ambas caderas potenciadas en secuencias T1 y STIR. Básicamente recordémos:

-Las secuencias potenciadas en T1 (que no nos meteremos a explicar que significan) se utilizan en resumen para delimitar planos anatómicos (mejor resolución). El agua y el tejido patológico se verá hipointenso mientras la grasa se verá hiperintensa.

-En el estudio musculoesquelético suele utilizarse una secuencia FSE-STIR, que es una técnica de saturación grasa y nos permite anularla, para poder diferenciar la hiperseñal de la grasa intramedular procedente del hueso del aumento de señal procedente del líquido y edema.

En esta pregunta vemos como en la secuencia STIR (de anulación grasa) persiste un aumento de la intensidad de señal en la cabeza femoral. la RM es la técnica de elección en estos casos. El lugar de presentación más habitual de la NAO es la cabeza femoral. Sus causas pueden ser múltiples (traumatismos, toma de esteroides, alcoholismo, radioterapia, hemoglobinopatías…). Se suele manifestar radiológicamente como un edema difuso (bajo en T1, alto T2 o STIR) precozmente que puede presentar diferentes patrones (geográfico y difuso) pero que no entraremos en ellos. El resto de respuestas no tienen sentido con la imagen aportada. 

IMAGEN 23.jpg

Pregunta 23 vinculada a imagen 23. ¿Cuál es la respuesta correcta ante un joven con un antecedente traumático de hace 3 días al que se le practica esta radiografía de rodilla). 

  1. Rótula bipartita
  2. Fractura de rótula
  3. Osteocondritis disecan
  4. Núcleo de osificación secundario no fusionado

Solución propuesta: 1
Solución de la plantilla del ministerio: 2—> IMPUGNABLE. 

Comentario:

IMAGEN 23 TUNEADA.jpg

Aquí vemos un arrancamiento o solución de continuidad en la región lateral de la patela derecha, con un discreto aumento de partes blandas. Los bordes no son muy redondeados. Puede ser una fractura de rótula, aunque la rótula bipartita también genera dudas (aunque su etiología, hasta lo que yo se es controvertida, puede ser debido a defectos en los núcleos de osificación o epifisitis por tracción o secuela de un trauma), por lo que me parece un poco liosa la pregunta. La afectación del cuadrante superoexterno es patognomónico de rótula bipartita, sin embargo en esta imagen nos falta una proyección para saber si es supero o infero. La separación va a favor de la rótula bipartita (tipo II) que también puede generar dolor tras un traumatismo, sin embargo es impugnable porque falta una proyección. 

 

Pablo.

 

Autor:

De familia amarilla y corazón sin cables. Quise ser un Beatle y ganar la Champions. Sobre-vivo de MIR y soy fan de mi perro. No me gusta la cerveza y no se hacer fotos. Trabajé de gafe en un bingo repartiendo cartones.

3 comentarios sobre “Resolución de preguntas sobre Radiodiagnóstico MIR 2018 (PARTE 1)

  1. Madre mía… qué preguntas… no sé si es que se me han olvidado muchas cosas de miricina… jaja pero hay algunas que no creo que las hubiera acertado… jaja
    Me han parecido bastante complejas.

    Qué guay redescubrirte.

    Le gusta a 1 persona

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