Resolución caso 1. Mujer con dolor abdominal. Rx simple y ecografía.

Si antes de leer la resolución no has hecho el caso y quieres probar tus conocimientos (de forma anónima y fomentar el autoaprendizaje por refuerzo negativo o positivo te dejo los enlaces)

Parte 1. Rx simple de abdomen 

Parte 2. Ecografía abdominal. 

Resolvamos ya. Se trataba de una mujer de 49 con dolor abdominal en hipocondrio derecho, algún vómito aislado y sensación de dispepsia. La exploración era normal.

  1. INDICACIONES RX SIMPLE: Todo esto es muy inespecífico, si es cierto que podría corresponder patología biliar, pero no cumple para nada las indicaciones que recordamos que mantiene hoy en día la radiografía simple de abdomen (ver cuadro a continuación), por lo que en ninguno de los casos está indicado realizar una radiografía de abdomen.
    • ESTO ES MUY IMPORTANTE!! Las radiografías simples de abdomen están ampliamente instauradas en servicios ambulatorios y hospitalarios, cuando está más que demostrado que no aporta información útil para el diagnóstico en la gran mayoría de patologías de origen abdominal, únicamente aumentado conste y radiación (se corresponde a 50 radiografías de tórax!!!!)
    • La proyección estándar de una radiografía simple de abdomen es DECÚBITO SUPINO (“un cubito y supino” “po dime boca arriba”). Solo utilizaremos la proyección en bipedestación (de pie) en sospecha de obstrucción para ver niveles hidroaéreos. Ante sospecha de perforación (por menor radiación) se prefiere un tórax que incluya cúpulas.

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¿Primer punto claro no? Nos quedamos con las 4 indicaciones de rx simple de abdomen y la proyección en decúbito supino como estándar.

2. INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN: Una vez pedida tenemos que interpretarla… (hay amig@, si encima la pedimos mal y no la interpretamos bien como en este caso, doble error)… Deberían describirse como varias imágenes de alta densidad, agrupadas en hipocondrio derecho, compatible con colelitiasis (parecen como gominolas). OjO, si somos estrictos solo tenemos una proyección (y por tanto el problema de la superposición de imágenes). Por tanto MI RECOMENDACIÓN en radiología abdominal es hablar de imágenes superpuestas compatibles con… (en caso de calcificaciones, no demos nada por hecho de forma tan “patognomónica”) Recordemos que los cálculos biliares más frecuentes son los mixtos con predominio de colesterol, calcificándose en un 35% de los casos y solo con suficiente calcio como para visualizarse en un 10-15% de los casos (por tanto hemos tenido suerte de verlos). Veamos la imagen analizada

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3. ¿QUE TIENE EL PACIENTE? Clínica y radiológicamente nos encontramos ante un cólico biliar simple sin datos de alarma. Siempre en patología biliar la ecografía será la PRIMERA PRUEBA DE ELECCIÓN para su estudio. Se verá mejor después del ayuno (si no estará vacía total o parcialmente) y como una estructura anecoica (llena de bilis) en forma de pera, con pared fina e hiperecogénica.

Por partes:

¿Qué es una colelitiasis?

colelitiasis.png

colelitiasis

¿Qué es eso de ecogénico?
Imagino que el término de hiper/hipo/anecoico lo dominaremos. De todas formas a modo de resumen estos términos hacen referencias a como “reflejan” los haz de ultrasonidos las distintas estructuras que se van encontrando. Si reflejan mucho (se verán muy blanco–hiperecogénico, llegan muchos “haces”), si lo atraviesan por completo y reflejan poco ultrasonido apenas llegan (negro–anecoico). Cualquier duda podéis hacerla en los comentarios.

¿Refuerzo posterior y sombra que?
Siguiente concepto físico a aclarar (que creo que quedó claro en los comentarios) es la diferencia entre sombra acústica y refuerzo posterior (no pasa nada por no saberlo, de hecho creo que no lo sabe más gente de la que dijo que si, yo no lo sabía de R1). A modo de resumen como ya dijimos los ultrasonidos atraviesan nuestro cuerpo encontrándose con estructuras que no son homogéneas, esto permite que algunas ondas atraviesen estructuras, otras vuelvan y así se forme la imagen. Hay una serie de fenómenos físicos relacionado con esto:
+Sombra acústica: El haz de ultrasonidos se encuentra con una estructura muy diferente       a las demás (hueso o aire) y no es capaz de atravesarlo, por lo que vuelven todas las ondas y no recibimos información de lo que hay debajo. Sería como una estructura “reflectante”. ¿Para que sirve? Para identificar litiasis, por ejemplo!!! En la vesícula también pueden haber pólipos de colesterol, pero estos no dejarían sombra acústica ni tampoco se movilizarían (otro truco)
+Refuerzo posterior: Por una cuestión también física, a los ultrasonidos les cuesta menos atravesar estructuras líquidas que sólidas (por tanto las ondas se atenúan menos) de modo que cuando la atraviesan van con más fuerza que si se hubieran encontrado algo sólido. Esto sirve de algo? CLARO! Un quiste simple es el mejor ejemplo, una de sus características es el refuerzo posterior que dejan.

¿Leemos la imagen por fin? En la imagen de ecografía estrictamente vemos una estructura anecoica, de paredes finas, con imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica –> COLELITIASIS. 

ECOEXPLICADA.jpg

-Muy bien, todo eso en imagen, pero ¿por qué le duele? ¿qué es un cólico biliar? 
Aquí tenéis un cuadro resumen:

CUADRO DD.jpg

4. OTROS HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: 

¿Dilatación de la vía biliar? El diámetro de la vía biliar se considera normal (depende donde lo consultemos, pero en las principales referencias), como normal hasta 6 mms y patológico a partir de 10 mms. Entre 6-10 mms depende del contexto clínico del paciente, se dice que la edad y la colecistectomía previa aumenta de forma no patológica la vía biliar (vamos a dejarlo ahí), si hay dudas en comentarios.

¿Esteatosis hepática? La esteatosis hepática es un trastorno reversible del metabolismo debido a la acumulación de triglicéridos dentro de los hepatocitos. Las causas más frecuentes son la obesidad y el consumo de alcohol. Ecográficamente nos vamos a quedar con la regla mnemotécnica del “hígado con gafas de sol”. Es un hígado que BRILLA, es más ecogénico de lo normal en comparación con la ecogenicidad de la corteza renal. El aumento de la ecogenicidad hepática no es patognomónico de esteatosis hepática, puede darse en otras patologías, siendo el contexto clínico fundamental.

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5. TRATAMIENTO DEL PACIENTE: Aquí no soy ningún experto, así que tirado de bibliografía y de las recomendaciones de mi compi cirujana favorita. Este apartado del blog lo dejaremos a editar, por si ella quiere añadir algo. Yo propondré el tratamiento que viene recogido en el tratado de urgencias del CHT(Complejo hospitalario de Toledo), uno de los que más se usan en urgencias y muy acorde a las recomendaciones que también da el hospital virgen del Rocio en su libro de urgencias y el que propone el hospital Dr. Negrin (uno de los manuales también muy usados en urgencias). Se basan en estas recomendaciones:

(CHT):

cht

(Dr. Negrín):

dr-negrindr-negrin2

Hasta aquí el primer caso del BLOG. Espero que os haya gustado. Dudas o comentarios por favor al blog, si os sirven estos resúmenes, si os gusta más a PDF (para imprimir, tocar o estudiar os podría dejar un enlace) o los preferís en el formato del blog, también en comentarios. Opiniones en comentarios. Se agradece todo.

Aúpa.

Pablo López (Atontazepam) R3 Radiodiagnóstico.

Autor:

De familia amarilla y corazón sin cables. Quise ser un Beatle y ganar la Champions. Sobre-vivo de MIR y soy fan de mi perro. No me gusta la cerveza y no se hacer fotos. Trabajé de gafe en un bingo repartiendo cartones.

5 comentarios sobre “Resolución caso 1. Mujer con dolor abdominal. Rx simple y ecografía.

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