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El escándalo del sistema MIR.

Después de formar varios años del sistema MIR, de realizar su examen y de estar a punto de acabar la residencia me planteo una serie de cuestiones que hoy se ven dinamitadas por el bochornoso suceso que ha ocurrido.

  1. El MIR es un examen OBLIGATORIO para acceder a la sanidad PÚBLICA. Veamos si desgranamos estos conceptos. No puedes trabajar en la sanidad pública de España sin haber realizado el examen MIR. ¿qué pasa con esto? Bueno, sería comprensible que personas que quieran trabajar en un sistema público se vieran formadas en sus correspondientes licenciaturas o grados (o disponer de un temario por el que formarse) para poder afrontar dicho examen. Esto NO es así. Tú haces tus 6 años de Licenciatura (en mi caso era el último año de licenciatura), te gastas aproximadamente 1000 y pico euros cada año en la matrícula (ahora más, porque las tasas universitarias crecieron, y ya si repites alguna asignatura puedes llegar a pagar 2000 euros por matrícula/año). Este dinero lo pagas (o lo pagan tus padres) en concepto de que recibas una formación teórico-práctica de Medicina, algo que en la mayoría de los casos no se cumple. Cuando tú eres estudiante y rotas por el hospital te sientes muy molesto (con razón) de que no te hagan prácticamente caso, terminas acudiendo a residentes o adjuntos jóvenes o afables si tienes suerte que consiguen integrarte un poco. Una vez eres residente ves a esos mismos alumnos llegar (que eras tú hace poco) y como esos adjuntos pasan totalmente de ellos, lo que pasa que en este caso escuchas la otra parte de la versión. La docencia, en cualquiera de sus facetas, hay que pagarla, implica un esfuerzo, una preparación y una dedicación, ya sea teórica o práctica. El problema es que tú pagas 300 euros por una asignatura y los adjuntos que trabajan allí no están viendo ni un solo euro, por tanto es comprensible que muchos, ya sobrecargados por el sistema, quieran acabar su jornada laboral y no salir a las 16h-17h por recibir estudiantes. Yo como residente he atendido a estudiantes, he hecho con ellos ecografías, incluso por las tardes, y he participado todos los años dando clases en la universidad. Todo esto obviamente implica un trabajo, de horas preparando las clases, de tiempo en la universidad, y de retraso en las consultas. ¿Alguien ha pagado algo de eso? NO. ¿Donde va entonces el dinero que pagamos por cada asignatura en, al menos, su parte práctica?. 
  2. A raíz de este primer punto nace el segundo, la Universidad NO prepara para el MIR, año tras año he encuestado a múltiples estudiantes que no sabían nada del MIR en respectivas asignaturas, solo por las academias. Academias PRIVADAS que cada vez abordan antes a los estudiantes (ya prácticamente en 4º). Es decir, aclaremos conceptos. ¿Pagamos un pastizal por una facultad PÚBLICA que no nos prepara para un examen PÚBLICO que es obligatorio para acceder a la sanidad PÚBLICA? Si. Pero no es lo peor. Luego pagamos un pastizal (2000 euros aproximadamente) para que academias PRIVADAS nos preparen para un examen público. Para luego llegar a la residencia (que de eso hablaremos otro día), aquí os dejo un buen post de una amiga que se llama “Marrow” y si sabe de lo que opina a pesar del nombre de su blog. “Como quemar a un residente”
  3. Y ayer llega la vergonzosa noticia de que se han filtrado de forma TOTALMENTE ILEGAL los resultados provisionales del MIR de este año, con nombre, apellidos, DNI, respuestas acertadas, falladas, si tienes minusvalía…. algo a lo que incomprensiblemente algunos periódicos de baja calaña promociona, y que le sirve a aquellos seres malditos infelices con su vida ponerse a cotillear algo tan personal. No puedo más que mostrar mi máximo desprecio a todo el mundo que haya compartido el documento o los medios para acceder a él. Se supone que existe una ley de privacidad de datos, nadie debería saber mi DNI si no quiero publicarlo, ni mi nota de una oposición por supuesto, ni si tengo una minusvalía, ¿nos estamos volviendo locos?. Como estamos en España probablemente no haya responsables, aunque sin ningún tipo de duda el Ministerio de Sanidad, que es el máximo responsable de estos datos debería pagar por esto, realizar una investigación y pagar por la invasión a la intimidad que le ha causado a miles de personas. A mi no me hubiera hecho ni putísima gracia que saliera publicado mi número del MIR con mi DNI mis apellidos, mi número de orden y mis netas. Es una cuestión de privacidad, que se ve violada.

 

Algo que realmente para mi era lo único realmente puro e incorruptible que existía en la sanidad, que son todas aquellas personas que luchan por hacer su oposición, y todos aquellos residentes que mantienen un sistema de salud maltratado a flote, están haciendo que se destruya. Con exámenes de preguntas ambiguas (aquí abajo mismo tenéis las preguntas de radiología, yo como R4 a dos meses de terminar tendría duda en prácticamente todas, incluso con bibliografía por delante, y por supuesto se podrían impugnar muchas) con dejar a los médic@s a merced de la privatización para acceder al sistema público y con escándalos como el de ayer lo están destrozando.

Es repugnante.

Pablo.

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Resolución de preguntas sobre Radiodiagnóstico MIR 2018 (PARTE 1)

Estas son las preguntas puramente radiológicas. Este año he participado en el proyecto MIR 2.0. Aquí podéis  consultar las preguntas que han dado los diferentes especialistas. Aquí­ os dejo el enlace https://www.casimedicos.com/respuestas-radiologia-examen-mir-2018/

Parte 1 de 2 (hay más preguntas).

IMAGEN 7.jpg

Pregunta 7 vinculada a imagen. Mujer de 42 años que acude a urgencias por dolor abdominal y fiebre. Se realiza un TC que no aporta datos sobre la posible causa del dolor, no obstante ante los hallazgos objetivados en la imagen se remite a consulta. ¿Cuál de las siguientes exploraciones considera indicada para completar el estudio? 

  1. Gammagrafia con meta-iodobencilguanadina.
  2. Determinación de 5 hidróxidoindolacético en orina de 24 horas.
  3. Punción aspiración con aguja fina con control ecográfico.
  4. Resonancia magnética.

Solución propuesta: 4
Solución de la plantilla del ministerio: 4

Comentario

IMAGEN 7 modificada.jpg

Pregunta que me parece complicada en el contexto, ya que generalmente un TC no se visualiza en un único corte, en la práctica clínica se van realizando barridos hacia arriba y abajo y visión en diferentes planos.

En este caso he remarcado las estructuras normales, se trata de un corte axial de TC con contraste intravenoso en fase portal.  He marcado las estructuras anatómicas normales, vemos claramente hígado, bazo, estómago e inicio de asas de delgado. Empiezan a aparecer los riñones, por lo que por localización anatómica lo que estamos observando es una masa suprarrenal derecha.

Recordemos brevemente que las glándulas suprarrenales son órganos pares que se localizan en el retroperitoneo sobre los riñones y están cubiertos por la fascia perirrenal. Presentan una corteza y una médula y están implicadas de hormonas (la corteza produce aldosterona, cortisol y andrógenos y la médula en situaciones estresantes catecolaminas).

En el TC en cortes axiales se visualizan como una especie de “parajita”, con dos brazos que van de anterior a posterior, justo por encima de los riñones.

SOBRE IMAGEN 7.jpg

En la pregunta actual nos encontramos con un INCIDENTALOMA. Una masa adrenal que hemos encontrado realizando un estudio por otro motivo (dolor abdominal y fiebre). Esto se da hasta en el 4-5% de los casos y se trata de un porcentaje creciente ya que cada vez se realizan más pruebas de imagen por otro motivo. En pacientes sin un cáncer primario conocido lo más frecuente es que se trate de adenomas en la gran mayoría de los casos. Ante un incidentaloma suprarrenal detectado por pruebas de imagen es clave determinar si se trata de una lesión funcionante o no, y si tiene criterios o no de malignidad.

En el caso de la pregunta si nos dijeran que la lesión presenta grasa macroscópica no serían necesaria más prueba (diagnóstico de mielolipoma suprarrenal). Si el TC fuera sin contraste y nos dieran valores de densidad bajos (<10 HU) podríamos afirmar que se trata de un adenoma superarenal sin más pruebas. Sin embargo no se trata de ninguno de los dos casos, por lo que no se puede realizar el diagnóstico con esta imagen.

En todos los pacientes con el hallazgo de un incidentaloma suprarrenal sin historia de malignidad están indicadas pruebas de despistaje de feocromocitoma, de secreción autónoma de cortisol y, si el paciente es hipertenso, de hiperaldosteronismo. La excepción son los pacientes con hallazgos inequívocos de mielolipoma (o que nos aporten un TC sin contraste y diagnostiquemos adenoma suprarrenal). No están indicadas pruebas para despistaje de hipersecreción de estrógenos y andrógenos.

En este caso por tanto desechamos las respuestas 1 y 3. El 5 hidróxidoindolacético generalmente se determina para diagnosticar y monitorizar el tratamiento de un tumor carcinoide secretor de serotonina. En principio en este caso al no tratarse de una paciente con sospecha de neoplasia, y tratándose de una lesión que aunque no podamos caracterizar no cumple criterios en principio de malignidad (<6 cm) lo indicado sería realizar una adecuada historia clínica, con las pruebas hormonales anteriormente descritas (la gammagrafía no está indicada como estudio rutinario de secreción de catecolaminas)  y si se trata de un incidentaloma no funcionante (no productor de hormonas) que son la gran mayoría se realizará otra prueba de imagen para definir si se trata de un adenoma u otra lesión. Como primera elección en los estudios, por su disponibilidad estaría indicado realizar un TC en diferentes fases (con un TC sin contraste podríamos confirmar que se trata de un adenoma). No obstante no viene como opción, al tratarse de una paciente joven para evitar más radiación una opción perfectamente válida es la RM. 

IMAGEN 12.jpg

Pregunta 12 vinculada a imagen. Mujer de 70 años con antecedentes de HTA, neumopatía obstructiva crónica y miocardiopatía hipertrófica septal.  Ingresa en la UCI por un shock séptico de origen respiratorio. Tras estabilización mediante soporte vasoactivo y 14 días de antibioterapia sigue una buena evolución clínica y analítica. Bruscamente presenta una crisis convulsiva generalizada que obliga a intubación orotraqueal por disminución del nivel de conciencia. Una TC urgente con contraste muestra una lesión cavitada parietal izquierda. Se realiza RM.
¿Cuál es el diagnóstico de presunción? 

  1. Absceso cerebral
  2. Tumor primario del SNC
  3. Metástasis de tumor sólido
  4. Toxoplasmosis cerebral

Solución propuesta: 1
Solución de la plantilla del ministerio: 1

Comentario —> Pregunta impugnable

IMAGEN 12 TUNEADA.jpg

Bueno nos presentan varias secuencias de resonancia magnética, a modo de resumen, por ahondar un poco en la imagen, de izquierda a derecha y arriba-abajo (legendado en la imagen):

Secuencia potenciada en T2 (“el agua brilla en T2” como regla nemotécnica, en este caso, el edema, visualizándose además una lesión redondeada y heterogénea en región parasagital parietal izquierda).
Secuencia de difusión y mapa ADC: Simplificándolo mucho en estas secuencias se valora si hay “restricción o no” en la difusión. Básicamente consiste en que en lesiones quísticas o tejidos sanos el agua se mueve libremente sin apenas “restricción”. Sin embargo en los tejidos tumorales o infecciosos su gran celularidad o presencia de pus el agua encuentra mayor “restricción” a ese movimiento. Por tanto en este caso vemos la lesión hiperintensa (blanca) en el mapa de difusión (ya que se basa en una secuencia en T2) y en el mapa ADC los tejidos que restringen pierden señal (se ven más oscuros), como es este caso.
Las últimas dos secuencias son secuencias potenciadas en T1 sin y con contraste, donde continuamos visualizando una lesión que presenta una captación predominantemente periférica de contraste con un núcleo hipointenso.

Existe un amplio diagnóstico diferencial de las lesiones con realce en anillo, en este caso la imagen es inespecífica, ya que presenta un realce nodular no típico de un absceso piógeno. Ese realce nodular cuadra más con una toxoplasmosis o una neoplasia cerebral, sin embargo dado el contexto clínico del paciente, no nos refieren una inmunodepresión severa (que podría descartar el toxoplasma) y el empeoramiento brusco no sugiere patología tumoral, por tanto la opción que nos queda es un absceso cerebral de etiología diferente a la piógena.  Pregunta de todas formas impugnable.

SOBRE IMAGEN 12.jpg

IMAGEN 15.jpg

Pregunta 15 vinculada a imagen 15. Hombre de 71 años que consulta por febrícula y astenia de 3 semanas de evolución, que no ha cedido a pesar de tratamiento antibiótico durante 7 días. En la tira de orina se aprecia microhematuria. Aporta un hemograma con Hb de 10,1 g/dL, VCM de 91, 6 fL. Primeramente le realizan una ecografía abdominal, pero al radiólogo le plantea dudas y decide realizarle una TC. Señale la respuesta que le parece correcta: 

  1. La imagen es compatible con una tuberculosis renal.
  2. Debería haber esperado 3 semanas más con tratamiento antibiótico antes de hacer una prueba de imagen.
  3. Hay una lesión excrecente renal que sugiere un hipernefroma.
  4. Existe indicación de colocación de un catéter doble J izquierdo.

Solución propuesta: 3
Solución de la plantilla del ministerio: 3

Comentario —> Pregunta mal planteada pero difícilmente impugnable.

imagen 15 tuneada.jpg

Se trata de una vista axial de un TC con contraste intravenoso en fase arterial a nivel de ambos riñones. Previamente a comentar la pregunta hago el inciso de que añade dificultad al examen (aunque también más conocimientos) que no se indiquen los niveles de densidad de las lesiones a analizar. Hoy un equipo de TC moderno puede representar hasta 4096 tonos de grises, y un monitor aproximadamente unos 256, sin embargo nuestro ojo humano solo es capaz de discriminar aproximadamente 20, por tanto discriminar una lesión sólida de una quística solamente con la vista es muchas veces imposible. Para esto en radiología se utiliza el ROI (región de interés) una herramienta informática que se coloca sobre la lesión en cuestión y te da los valores de densidad en unidades Hounsfield. Lo que nos permite diferenciar con exactitud lesiones quísticas de sólidas.  En la siguiente gráfica vemos como las lesiones quísticas presentarán niveles de densidad bajos (entre grasa, agua…) mientras que lesiones sólidas tendrán niveles de densidad más altos (50, 60 HU….)

sobre imagen 15.jpg

En el caso de la pregunta para diagnosticar un cáncer de células renales (mal llamado hipernefroma) estaría indicado realizar un estudio multifásico (sin contraste, fase arterial, portal y tardía), aunque en este caso solo nos presentan una fase. Al tratarse de una “supuesta lesión sólida” (ya que si no, el radiólogo habría visto que se trata de un quiste simple en la ecografía ) en un paciente con hematuria nuestra primera sospecha debe ser un carcinoma de células renales, que es el tumor renal más frecuente en adultos. De los diferentes subtipos el más frecuente es el de células claras y se suele visualizar, como en este caso, como una lesión cortical exofítica hipervascularizada (la hipervascularización no se aprecia muy bien, además de que la lesión puede localizarse en diferentes partes del parénquima renal y no siempre ser hipervascular) pero de todas las opciones es la única que cuadra, ya que el paciente tiene febrícula, aunque la pelvis renal parezca un poco dilatada no nos hablan de infección grave. La tuberculosis renal suele manifestarse como lesiones nodulares de baja densidad sustituyendo al parénquima renal normal (tuberculomas) y con calcificaciones asociadas. Aquí tenéis un ejemplo:

sobre imagen 15 (2).jpg

IMAGEN 21.jpg

Pregunta 21 vinculada a imagen 21. Una empleada bancaria de 38 años a la que se ha hecho la revisión periódica de empresa nos es remitida para valorar una radiografía de tórax. La paciente fuma 20 cigarrillos/día desde los 21 años. Refiere que durante los últimos meses, está algo más cansada de lo habitual. Los análisis de laboratorio son normales a excepción de una Hb de 11.4 g/dL. Un ECG y una espirometría son normales. ¿Cuál cree que es la orientación diagnóstica más plausible? 

  1. Enfermedad de Hodking.
  2. Infección fúngica tipo histoplasmosis.
  3. Sarcoidosis.
  4. Carcinoma broncogénico.

Solución propuesta: 3
Solución de la plantilla del ministerio: 3

Comentario: 

IMAGEN 21 TUNEADA.jpg

Bueno aquí tenemos una radiografía de tórax cortada centrada en hilios pulmonares, se da el signo del “un-dos-tres, o signo de pawnbrokers o triada de Garland”, que son la presencia de adenopatías en espacio pretraqueal derecho (uno) y en ambos hilios  (dos, tres). Esto es un signo característico de la sarcoidosis, se ve hasta en el 85% del estadio I. Suelen diferenciarse de las adenopatías del linfoma ya que estas están mas separadas de la silueta cardiomediastínica (como se ve en esta imagen, en el lado derecho), mientras que las del linfoma están más pegadas. 

IMAGEN 22.jpg

Pregunta 22 vinculada a imagen 22. Mujer de 68 años en tratamiento crónico por polimialgia reumática. Acude a consulta por dolor inguinal derecho irradiado a cara anteromedial del tercio proximal del muslo, de inicio insidioso y sin traumatismo causal. Se trata de un dolor continuo pero que va en aumento. Empeora con la bipedestación. Se hace RX simple en la que se observan leves cambios degenerativos simétricos en ambas caderas, sin pérdida de la interlínea articular en la cadera dolorosa. Se realiza RM. ¿Qué diagnóstico considera más probable? 

  1. Osteomielitis aguda.
  2. Artrosis de cadera.
  3. Necrosis avascular de la cabeza femoral.
  4. Osteosarcoma.

Solución propuesta: 3
Solución de la plantilla del ministerio: 3

Comentario:

 IMAGEN 22 TUNEADA.jpg

En esa pregunta disponemos de dos cortes coronarles de ambas caderas potenciadas en secuencias T1 y STIR. Básicamente recordémos:

-Las secuencias potenciadas en T1 (que no nos meteremos a explicar que significan) se utilizan en resumen para delimitar planos anatómicos (mejor resolución). El agua y el tejido patológico se verá hipointenso mientras la grasa se verá hiperintensa.

-En el estudio musculoesquelético suele utilizarse una secuencia FSE-STIR, que es una técnica de saturación grasa y nos permite anularla, para poder diferenciar la hiperseñal de la grasa intramedular procedente del hueso del aumento de señal procedente del líquido y edema.

En esta pregunta vemos como en la secuencia STIR (de anulación grasa) persiste un aumento de la intensidad de señal en la cabeza femoral. la RM es la técnica de elección en estos casos. El lugar de presentación más habitual de la NAO es la cabeza femoral. Sus causas pueden ser múltiples (traumatismos, toma de esteroides, alcoholismo, radioterapia, hemoglobinopatías…). Se suele manifestar radiológicamente como un edema difuso (bajo en T1, alto T2 o STIR) precozmente que puede presentar diferentes patrones (geográfico y difuso) pero que no entraremos en ellos. El resto de respuestas no tienen sentido con la imagen aportada. 

IMAGEN 23.jpg

Pregunta 23 vinculada a imagen 23. ¿Cuál es la respuesta correcta ante un joven con un antecedente traumático de hace 3 días al que se le practica esta radiografía de rodilla). 

  1. Rótula bipartita
  2. Fractura de rótula
  3. Osteocondritis disecan
  4. Núcleo de osificación secundario no fusionado

Solución propuesta: 1
Solución de la plantilla del ministerio: 2—> IMPUGNABLE. 

Comentario:

IMAGEN 23 TUNEADA.jpg

Aquí vemos un arrancamiento o solución de continuidad en la región lateral de la patela derecha, con un discreto aumento de partes blandas. Los bordes no son muy redondeados. Puede ser una fractura de rótula, aunque la rótula bipartita también genera dudas (aunque su etiología, hasta lo que yo se es controvertida, puede ser debido a defectos en los núcleos de osificación o epifisitis por tracción o secuela de un trauma), por lo que me parece un poco liosa la pregunta. La afectación del cuadrante superoexterno es patognomónico de rótula bipartita, sin embargo en esta imagen nos falta una proyección para saber si es supero o infero. La separación va a favor de la rótula bipartita (tipo II) que también puede generar dolor tras un traumatismo, sin embargo es impugnable porque falta una proyección. 

 

Pablo.

 

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Resolución caso 1. Mujer con dolor abdominal. Rx simple y ecografía.

Si antes de leer la resolución no has hecho el caso y quieres probar tus conocimientos (de forma anónima y fomentar el autoaprendizaje por refuerzo negativo o positivo te dejo los enlaces)

Parte 1. Rx simple de abdomen 

Parte 2. Ecografía abdominal. 

Resolvamos ya. Se trataba de una mujer de 49 con dolor abdominal en hipocondrio derecho, algún vómito aislado y sensación de dispepsia. La exploración era normal.

  1. INDICACIONES RX SIMPLE: Todo esto es muy inespecífico, si es cierto que podría corresponder patología biliar, pero no cumple para nada las indicaciones que recordamos que mantiene hoy en día la radiografía simple de abdomen (ver cuadro a continuación), por lo que en ninguno de los casos está indicado realizar una radiografía de abdomen.
    • ESTO ES MUY IMPORTANTE!! Las radiografías simples de abdomen están ampliamente instauradas en servicios ambulatorios y hospitalarios, cuando está más que demostrado que no aporta información útil para el diagnóstico en la gran mayoría de patologías de origen abdominal, únicamente aumentado conste y radiación (se corresponde a 50 radiografías de tórax!!!!)
    • La proyección estándar de una radiografía simple de abdomen es DECÚBITO SUPINO (“un cubito y supino” “po dime boca arriba”). Solo utilizaremos la proyección en bipedestación (de pie) en sospecha de obstrucción para ver niveles hidroaéreos. Ante sospecha de perforación (por menor radiación) se prefiere un tórax que incluya cúpulas.

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¿Primer punto claro no? Nos quedamos con las 4 indicaciones de rx simple de abdomen y la proyección en decúbito supino como estándar.

2. INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN: Una vez pedida tenemos que interpretarla… (hay amig@, si encima la pedimos mal y no la interpretamos bien como en este caso, doble error)… Deberían describirse como varias imágenes de alta densidad, agrupadas en hipocondrio derecho, compatible con colelitiasis (parecen como gominolas). OjO, si somos estrictos solo tenemos una proyección (y por tanto el problema de la superposición de imágenes). Por tanto MI RECOMENDACIÓN en radiología abdominal es hablar de imágenes superpuestas compatibles con… (en caso de calcificaciones, no demos nada por hecho de forma tan “patognomónica”) Recordemos que los cálculos biliares más frecuentes son los mixtos con predominio de colesterol, calcificándose en un 35% de los casos y solo con suficiente calcio como para visualizarse en un 10-15% de los casos (por tanto hemos tenido suerte de verlos). Veamos la imagen analizada

  • 12

3. ¿QUE TIENE EL PACIENTE? Clínica y radiológicamente nos encontramos ante un cólico biliar simple sin datos de alarma. Siempre en patología biliar la ecografía será la PRIMERA PRUEBA DE ELECCIÓN para su estudio. Se verá mejor después del ayuno (si no estará vacía total o parcialmente) y como una estructura anecoica (llena de bilis) en forma de pera, con pared fina e hiperecogénica.

 

Por partes:

¿Qué es una colelitiasis?

colelitiasis.png

colelitiasis

¿Qué es eso de ecogénico?
Imagino que el término de hiper/hipo/anecoico lo dominaremos. De todas formas a modo de resumen estos términos hacen referencias a como “reflejan” los haz de ultrasonidos las distintas estructuras que se van encontrando. Si reflejan mucho (se verán muy blanco–hiperecogénico, llegan muchos “haces”), si lo atraviesan por completo y reflejan poco ultrasonido apenas llegan (negro–anecoico). Cualquier duda podéis hacerla en los comentarios.

¿Refuerzo posterior y sombra que?
Siguiente concepto físico a aclarar (que creo que quedó claro en los comentarios) es la diferencia entre sombra acústica y refuerzo posterior (no pasa nada por no saberlo, de hecho creo que no lo sabe más gente de la que dijo que si, yo no lo sabía de R1). A modo de resumen como ya dijimos los ultrasonidos atraviesan nuestro cuerpo encontrándose con estructuras que no son homogéneas, esto permite que algunas ondas atraviesen estructuras, otras vuelvan y así se forme la imagen. Hay una serie de fenómenos físicos relacionado con esto:
+Sombra acústica: El haz de ultrasonidos se encuentra con una estructura muy diferente       a las demás (hueso o aire) y no es capaz de atravesarlo, por lo que vuelven todas las ondas y no recibimos información de lo que hay debajo. Sería como una estructura “reflectante”. ¿Para que sirve? Para identificar litiasis, por ejemplo!!! En la vesícula también pueden haber pólipos de colesterol, pero estos no dejarían sombra acústica ni tampoco se movilizarían (otro truco)
+Refuerzo posterior: Por una cuestión también física, a los ultrasonidos les cuesta menos atravesar estructuras líquidas que sólidas (por tanto las ondas se atenúan menos) de modo que cuando la atraviesan van con más fuerza que si se hubieran encontrado algo sólido. Esto sirve de algo? CLARO! Un quiste simple es el mejor ejemplo, una de sus características es el refuerzo posterior que dejan.

¿Leemos la imagen por fin? En la imagen de ecografía estrictamente vemos una estructura anecoica, de paredes finas, con imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica –> COLELITIASIS. 

ECOEXPLICADA.jpg

-Muy bien, todo eso en imagen, pero ¿por qué le duele? ¿qué es un cólico biliar? 
Aquí tenéis un cuadro resumen:

CUADRO DD.jpg

4. OTROS HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: 

¿Dilatación de la vía biliar? El diámetro de la vía biliar se considera normal (depende donde lo consultemos, pero en las principales referencias), como normal hasta 6 mms y patológico a partir de 10 mms. Entre 6-10 mms depende del contexto clínico del paciente, se dice que la edad y la colecistectomía previa aumenta de forma no patológica la vía biliar (vamos a dejarlo ahí), si hay dudas en comentarios.

¿Esteatosis hepática? La esteatosis hepática es un trastorno reversible del metabolismo debido a la acumulación de triglicéridos dentro de los hepatocitos. Las causas más frecuentes son la obesidad y el consumo de alcohol. Ecográficamente nos vamos a quedar con la regla mnemotécnica del “hígado con gafas de sol”. Es un hígado que BRILLA, es más ecogénico de lo normal en comparación con la ecogenicidad de la corteza renal. El aumento de la ecogenicidad hepática no es patognomónico de esteatosis hepática, puede darse en otras patologías, siendo el contexto clínico fundamental.

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5. TRATAMIENTO DEL PACIENTE: Aquí no soy ningún experto, así que tirado de bibliografía y de las recomendaciones de mi compi cirujana favorita. Este apartado del blog lo dejaremos a editar, por si ella quiere añadir algo. Yo propondré el tratamiento que viene recogido en el tratado de urgencias del CHT(Complejo hospitalario de Toledo), uno de los que más se usan en urgencias y muy acorde a las recomendaciones que también da el hospital virgen del Rocio en su libro de urgencias y el que propone el hospital Dr. Negrin (uno de los manuales también muy usados en urgencias). Se basan en estas recomendaciones:

(CHT):

cht

(Dr. Negrín):

dr-negrindr-negrin2

Hasta aquí el primer caso del BLOG. Espero que os haya gustado. Dudas o comentarios por favor al blog, si os sirven estos resúmenes, si os gusta más a PDF (para imprimir, tocar o estudiar os podría dejar un enlace) o los preferís en el formato del blog, también en comentarios. Opiniones en comentarios. Se agradece todo.

Aúpa.

Pablo López (Atontazepam) R3 Radiodiagnóstico.

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Dolor abdominal mujer joven: Ecografía abdominal.

Os resumo, se trata de la paciente del caso anterior que vuelve a acudir a urgencias con la misma sintomatología. En resumen mujer de 49 años con dolor epigastrico y palpación levemente dolorosa en hipocondrio derecho, con analítica normal y radiografía leída como sin hallazgos (mal leída).

La petición para hacerle una ecografía fue simplemente “ha vuelto a venir a urgencias”. Como el residente que estaba en ese momento era encantador (un servidor) (es broma), le hicimos la ecografía, sin ningún tipo de orientación más que “dolor abdominal no filiado sin datos de alarma”.

En la ecografía se encuentra lo siguiente. Recalcamos que la ecografía es una técnica explorador-dependiente, y por tanto solo puede interpretarla quien la hace, es mucho más importante “ver” que sacar “imágenes bonitas”.  Aún así vamos a intentarlo a ver si aprendemos algo, se añaden las más representativas del estudio.

 

El pase de diapositivas requiere JavaScript.

Probemos con el siguiente test:

https://drive.google.com/open?id=1VyLz8SCuLoKqQb7VeEHK4bMY8TCjpF0hEfj4P0mQ7Ms

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Dolor abdominal mujer joven: Radiografía simple de abdomen.

Como todavía estoy descubriendo el mundo de WordPress vamos a empezar con un caso sencillo. No quiero todavía subir las preguntas del MIR para no fomentar la psicopatología que se desarrolla en torno al examen y las correcciones de la academia. Quizás sea sencillo para residentes y estudiantes avanzados, pero os aseguro que es un caso real mal enfocado por un adjunto de urgencias. Tendrá dos partes, empezaremos por la primera.

PRIMERA PARTE

Anamnesis:Paciente de 49 años que consulta por presentar desde hace 7 días dolor abdominal que ha ido aumentando de intensidad; localizado en epigastrio, continuo, que en ocasiones se intensifica y se irradia hacia ambos hipocondrios y espalda, un episodio de vómito alimentario en los últimos días, posteriormente naúseas. No fiebre. No RAM, no IQ ni tratamientos previos. 

Pruebas complementarias: 

-Hemograma: tres series normales
-Coagulación normal
-BQ: Glucosa 126, BRt 1,4.
-Gasometría venosa sin alteraciones

Exploración: Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, e irradiado levemente hacia ambos hipocondrios.Murphy y Blumberg negativos. RHA presentes. No signos de irritación peritoneal. No ictericia conjuntival ni de mucosas.

 

Se solicita la siguiente radiografía simple de abdomen: 

 

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Aquí os adjunto una pequeña autoevaluación de la primera parte del caso:

https://drive.google.com/open?id=1VEzKWAtU9t2yfrpIxS4fFSEAdTFjjN1RPi82Ks5LLow

Os ruego intentar contestarlo! Comentad lo que queráis en lo comentarios (os recuerdos que el feed back dará vida al blog y permitirá que esto siga adelante, si queréis la lectura de la imagen podéis hacerla por comentarios), podéis añadir cosas o pedir más datos.

Tened libertad a la hora de comentar, nadie os va a juzgar.

Un abrazo

Aúpa!

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Mi verdad de los “slogans”

Os prometo que mi primer post iba a ser científico, ya tenía prácticamente preparado un caso de patología abdominal para publicar esta semana, pero me ha podido el enfado y la pataleta y mi primera entrada versará sobre la hipocresía de la publicidad médica.

“Ahora comienza el mejor momento de vuestra vida” 
“Ahora comenzaréis a sentir lo que es ser médicos”
“Ahora viene lo mejor” 

…. (etc. etc. etc.)

¿Los habéis oído no? 

Son los “slogans” de nuestras queridas academias, si, aquellas que nos cobran unos 3000 euros por matrícula para ofrecernos resumen del Harrison-Farreras (no miento, comprobadlo, hay párrafos calcados), todo porque nuestro sistema universitario (podrido) no es capaz de ofrecernos una formación competente para un examen incompetente como es el MIR. Que por cierto, ya sois médic@s al hacerlo. 

¿De qué depende de que ahora sea el mejor momento de vuestra vida? ¿Realmente pensáis que es una cuestión laboral?

Recuerdo uno de los mejores de mi vida (quizás es algo atrevido decir que es el mejor), estaba en cuarto de carrera, con chorrocientos suspensos, jugaba dos partidos de semana al fútbol, quedaba los viernes para tocar con un grupillo, y los fines de semana tomaba unas cervezas y filosofaba sobre la vida. No era independiente (obvio), vivía con mis padres, no tenía mi propio dinero, seguía siendo estudiante, veía las enfermedades en los libros, no me sentía médico, pero fue una época feliz.

Creo que para la mayoría de personas (que yo catalogo como normales) la mejor etapa de nuestra vida dependerá de nuestra vida personal. Lo laboral influye mucho (es obvio), supongo que más conforme más pasan los años (más cargas, quieres casarte, independizarte…). Pero al final no dejará de ser eso, un trabajo.

¿Con esto quiero hundiros en la miseria a los recientes opositores?

No para nada, quiero relativizaros las cosas. En la residencia empezaréis a cobrar un sueldo (durante 4 años, luego al paro, no lo olvidéis), podréis independizaros, daros algún (breve) capricho, incluso algún viaje con la paga extra. Hasta aquí solo he hablado de dinero. También haréis mucho gratis (mucho mucho). Pasaréis a formar parte de una cadena un tanto “militar”, a buscaros la vida, a estudiar por vuestra cuenta en una nebulosa incierta y a tener la sensación constante de que sabéis menos de lo que deberíais, os sentiréis comparados, con vuestros propios residentes y residentes antiguos, haréis guardias, sesiones, aguantaréis malas contestaciones de gente que necesita “amor” y también os llevaréis alegrías. Puede que algún paciente os haga algún regalo, que sintáis que ayudáis a recuperarse de la enfermedad, que deis manos, saquéis sonrisas y palieis dolores. La mayoría de la sociedad no lo verá así, os verá como simples estudiantes que os pagan por aprender.

Queridos MIREs, relativizar, lo más importante es vuestra vida personal, ponedla por delante de la especialidad. A fin de cuentas será un trabajo y tarde o temprano lo más normal es que os canse. Buscad la felicidad en otras cosas, en aprender y ser un buen médico se puede, pero que no sea lo único.

“El mejor momento de vuestra vida” llegará cuando vosotros queráis, haciendo el MIR, de R1,R2,R3,R4,R5, adjunto, de médico sin especialidad, de jornalero, de parado o de lo que os dé la gana. Relativizad. No os agobiéis.

Animaros a comentar dudas que tengáis sobre especialidades, puedo pedirle a compañer@s especialistas que pasen a contestaros, yo podré ayudaros sobre las de radiodiagnóstico. Cualquier otro comentario será bien recibido (si lo lees, comenta!, eso ayuda al blog)

Abrazos,

Aúpa.

Pablo.