Resolución caso 1. Mujer con dolor abdominal. Rx simple y ecografía.

Si antes de leer la resolución no has hecho el caso y quieres probar tus conocimientos (de forma anónima y fomentar el autoaprendizaje por refuerzo negativo o positivo te dejo los enlaces)

Parte 1. Rx simple de abdomen 

Parte 2. Ecografía abdominal. 

Resolvamos ya. Se trataba de una mujer de 49 con dolor abdominal en hipocondrio derecho, algún vómito aislado y sensación de dispepsia. La exploración era normal.

  1. INDICACIONES RX SIMPLE: Todo esto es muy inespecífico, si es cierto que podría corresponder patología biliar, pero no cumple para nada las indicaciones que recordamos que mantiene hoy en día la radiografía simple de abdomen (ver cuadro a continuación), por lo que en ninguno de los casos está indicado realizar una radiografía de abdomen.
    • ESTO ES MUY IMPORTANTE!! Las radiografías simples de abdomen están ampliamente instauradas en servicios ambulatorios y hospitalarios, cuando está más que demostrado que no aporta información útil para el diagnóstico en la gran mayoría de patologías de origen abdominal, únicamente aumentado conste y radiación (se corresponde a 50 radiografías de tórax!!!!)
    • La proyección estándar de una radiografía simple de abdomen es DECÚBITO SUPINO (“un cubito y supino” “po dime boca arriba”). Solo utilizaremos la proyección en bipedestación (de pie) en sospecha de obstrucción para ver niveles hidroaéreos. Ante sospecha de perforación (por menor radiación) se prefiere un tórax que incluya cúpulas.

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¿Primer punto claro no? Nos quedamos con las 4 indicaciones de rx simple de abdomen y la proyección en decúbito supino como estándar.

2. INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN: Una vez pedida tenemos que interpretarla… (hay amig@, si encima la pedimos mal y no la interpretamos bien como en este caso, doble error)… Deberían describirse como varias imágenes de alta densidad, agrupadas en hipocondrio derecho, compatible con colelitiasis (parecen como gominolas). OjO, si somos estrictos solo tenemos una proyección (y por tanto el problema de la superposición de imágenes). Por tanto MI RECOMENDACIÓN en radiología abdominal es hablar de imágenes superpuestas compatibles con… (en caso de calcificaciones, no demos nada por hecho de forma tan “patognomónica”) Recordemos que los cálculos biliares más frecuentes son los mixtos con predominio de colesterol, calcificándose en un 35% de los casos y solo con suficiente calcio como para visualizarse en un 10-15% de los casos (por tanto hemos tenido suerte de verlos). Veamos la imagen analizada

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3. ¿QUE TIENE EL PACIENTE? Clínica y radiológicamente nos encontramos ante un cólico biliar simple sin datos de alarma. Siempre en patología biliar la ecografía será la PRIMERA PRUEBA DE ELECCIÓN para su estudio. Se verá mejor después del ayuno (si no estará vacía total o parcialmente) y como una estructura anecoica (llena de bilis) en forma de pera, con pared fina e hiperecogénica.

Por partes:

¿Qué es una colelitiasis?

colelitiasis.png

colelitiasis

¿Qué es eso de ecogénico?
Imagino que el término de hiper/hipo/anecoico lo dominaremos. De todas formas a modo de resumen estos términos hacen referencias a como “reflejan” los haz de ultrasonidos las distintas estructuras que se van encontrando. Si reflejan mucho (se verán muy blanco–hiperecogénico, llegan muchos “haces”), si lo atraviesan por completo y reflejan poco ultrasonido apenas llegan (negro–anecoico). Cualquier duda podéis hacerla en los comentarios.

¿Refuerzo posterior y sombra que?
Siguiente concepto físico a aclarar (que creo que quedó claro en los comentarios) es la diferencia entre sombra acústica y refuerzo posterior (no pasa nada por no saberlo, de hecho creo que no lo sabe más gente de la que dijo que si, yo no lo sabía de R1). A modo de resumen como ya dijimos los ultrasonidos atraviesan nuestro cuerpo encontrándose con estructuras que no son homogéneas, esto permite que algunas ondas atraviesen estructuras, otras vuelvan y así se forme la imagen. Hay una serie de fenómenos físicos relacionado con esto:
+Sombra acústica: El haz de ultrasonidos se encuentra con una estructura muy diferente       a las demás (hueso o aire) y no es capaz de atravesarlo, por lo que vuelven todas las ondas y no recibimos información de lo que hay debajo. Sería como una estructura “reflectante”. ¿Para que sirve? Para identificar litiasis, por ejemplo!!! En la vesícula también pueden haber pólipos de colesterol, pero estos no dejarían sombra acústica ni tampoco se movilizarían (otro truco)
+Refuerzo posterior: Por una cuestión también física, a los ultrasonidos les cuesta menos atravesar estructuras líquidas que sólidas (por tanto las ondas se atenúan menos) de modo que cuando la atraviesan van con más fuerza que si se hubieran encontrado algo sólido. Esto sirve de algo? CLARO! Un quiste simple es el mejor ejemplo, una de sus características es el refuerzo posterior que dejan.

¿Leemos la imagen por fin? En la imagen de ecografía estrictamente vemos una estructura anecoica, de paredes finas, con imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica –> COLELITIASIS. 

ECOEXPLICADA.jpg

-Muy bien, todo eso en imagen, pero ¿por qué le duele? ¿qué es un cólico biliar? 
Aquí tenéis un cuadro resumen:

CUADRO DD.jpg

4. OTROS HALLAZGOS ECOGRÁFICOS: 

¿Dilatación de la vía biliar? El diámetro de la vía biliar se considera normal (depende donde lo consultemos, pero en las principales referencias), como normal hasta 6 mms y patológico a partir de 10 mms. Entre 6-10 mms depende del contexto clínico del paciente, se dice que la edad y la colecistectomía previa aumenta de forma no patológica la vía biliar (vamos a dejarlo ahí), si hay dudas en comentarios.

¿Esteatosis hepática? La esteatosis hepática es un trastorno reversible del metabolismo debido a la acumulación de triglicéridos dentro de los hepatocitos. Las causas más frecuentes son la obesidad y el consumo de alcohol. Ecográficamente nos vamos a quedar con la regla mnemotécnica del “hígado con gafas de sol”. Es un hígado que BRILLA, es más ecogénico de lo normal en comparación con la ecogenicidad de la corteza renal. El aumento de la ecogenicidad hepática no es patognomónico de esteatosis hepática, puede darse en otras patologías, siendo el contexto clínico fundamental.

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5. TRATAMIENTO DEL PACIENTE: Aquí no soy ningún experto, así que tirado de bibliografía y de las recomendaciones de mi compi cirujana favorita. Este apartado del blog lo dejaremos a editar, por si ella quiere añadir algo. Yo propondré el tratamiento que viene recogido en el tratado de urgencias del CHT(Complejo hospitalario de Toledo), uno de los que más se usan en urgencias y muy acorde a las recomendaciones que también da el hospital virgen del Rocio en su libro de urgencias y el que propone el hospital Dr. Negrin (uno de los manuales también muy usados en urgencias). Se basan en estas recomendaciones:

(CHT):

cht

(Dr. Negrín):

dr-negrindr-negrin2

Hasta aquí el primer caso del BLOG. Espero que os haya gustado. Dudas o comentarios por favor al blog, si os sirven estos resúmenes, si os gusta más a PDF (para imprimir, tocar o estudiar os podría dejar un enlace) o los preferís en el formato del blog, también en comentarios. Opiniones en comentarios. Se agradece todo.

Aúpa.

Pablo López (Atontazepam) R3 Radiodiagnóstico.

Dolor abdominal mujer joven: Ecografía abdominal.

Os resumo, se trata de la paciente del caso anterior que vuelve a acudir a urgencias con la misma sintomatología. En resumen mujer de 49 años con dolor epigastrico y palpación levemente dolorosa en hipocondrio derecho, con analítica normal y radiografía leída como sin hallazgos (mal leída).

La petición para hacerle una ecografía fue simplemente “ha vuelto a venir a urgencias”. Como el residente que estaba en ese momento era encantador (un servidor) (es broma), le hicimos la ecografía, sin ningún tipo de orientación más que “dolor abdominal no filiado sin datos de alarma”.

En la ecografía se encuentra lo siguiente. Recalcamos que la ecografía es una técnica explorador-dependiente, y por tanto solo puede interpretarla quien la hace, es mucho más importante “ver” que sacar “imágenes bonitas”.  Aún así vamos a intentarlo a ver si aprendemos algo, se añaden las más representativas del estudio.

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Probemos con el siguiente test:

https://drive.google.com/open?id=1VyLz8SCuLoKqQb7VeEHK4bMY8TCjpF0hEfj4P0mQ7Ms

Dolor abdominal mujer joven: Radiografía simple de abdomen.

Como todavía estoy descubriendo el mundo de WordPress vamos a empezar con un caso sencillo. No quiero todavía subir las preguntas del MIR para no fomentar la psicopatología que se desarrolla en torno al examen y las correcciones de la academia. Quizás sea sencillo para residentes y estudiantes avanzados, pero os aseguro que es un caso real mal enfocado por un adjunto de urgencias. Tendrá dos partes, empezaremos por la primera.

PRIMERA PARTE

Anamnesis:Paciente de 49 años que consulta por presentar desde hace 7 días dolor abdominal que ha ido aumentando de intensidad; localizado en epigastrio, continuo, que en ocasiones se intensifica y se irradia hacia ambos hipocondrios y espalda, un episodio de vómito alimentario en los últimos días, posteriormente naúseas. No fiebre. No RAM, no IQ ni tratamientos previos. 

Pruebas complementarias: 

-Hemograma: tres series normales
-Coagulación normal
-BQ: Glucosa 126, BRt 1,4.
-Gasometría venosa sin alteraciones

Exploración: Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, e irradiado levemente hacia ambos hipocondrios.Murphy y Blumberg negativos. RHA presentes. No signos de irritación peritoneal. No ictericia conjuntival ni de mucosas.

 

Se solicita la siguiente radiografía simple de abdomen: 

 

RX.jpg

Aquí os adjunto una pequeña autoevaluación de la primera parte del caso:

https://drive.google.com/open?id=1VEzKWAtU9t2yfrpIxS4fFSEAdTFjjN1RPi82Ks5LLow

Os ruego intentar contestarlo! Comentad lo que queráis en lo comentarios (os recuerdos que el feed back dará vida al blog y permitirá que esto siga adelante, si queréis la lectura de la imagen podéis hacerla por comentarios), podéis añadir cosas o pedir más datos.

Tened libertad a la hora de comentar, nadie os va a juzgar.

Un abrazo

Aúpa!

Mi verdad de los “slogans”

Os prometo que mi primer post iba a ser científico, ya tenía prácticamente preparado un caso de patología abdominal para publicar esta semana, pero me ha podido el enfado y la pataleta y mi primera entrada versará sobre la hipocresía de la publicidad médica.

“Ahora comienza el mejor momento de vuestra vida” 
“Ahora comenzaréis a sentir lo que es ser médicos”
“Ahora viene lo mejor” 

…. (etc. etc. etc.)

¿Los habéis oído no? 

Son los “slogans” de nuestras queridas academias, si, aquellas que nos cobran unos 3000 euros por matrícula para ofrecernos resumen del Harrison-Farreras (no miento, comprobadlo, hay párrafos calcados), todo porque nuestro sistema universitario (podrido) no es capaz de ofrecernos una formación competente para un examen incompetente como es el MIR. Que por cierto, ya sois médic@s al hacerlo. 

¿De qué depende de que ahora sea el mejor momento de vuestra vida? ¿Realmente pensáis que es una cuestión laboral?

Recuerdo uno de los mejores de mi vida (quizás es algo atrevido decir que es el mejor), estaba en cuarto de carrera, con chorrocientos suspensos, jugaba dos partidos de semana al fútbol, quedaba los viernes para tocar con un grupillo, y los fines de semana tomaba unas cervezas y filosofaba sobre la vida. No era independiente (obvio), vivía con mis padres, no tenía mi propio dinero, seguía siendo estudiante, veía las enfermedades en los libros, no me sentía médico, pero fue una época feliz.

Creo que para la mayoría de personas (que yo catalogo como normales) la mejor etapa de nuestra vida dependerá de nuestra vida personal. Lo laboral influye mucho (es obvio), supongo que más conforme más pasan los años (más cargas, quieres casarte, independizarte…). Pero al final no dejará de ser eso, un trabajo.

¿Con esto quiero hundiros en la miseria a los recientes opositores?

No para nada, quiero relativizaros las cosas. En la residencia empezaréis a cobrar un sueldo (durante 4 años, luego al paro, no lo olvidéis), podréis independizaros, daros algún (breve) capricho, incluso algún viaje con la paga extra. Hasta aquí solo he hablado de dinero. También haréis mucho gratis (mucho mucho). Pasaréis a formar parte de una cadena un tanto “militar”, a buscaros la vida, a estudiar por vuestra cuenta en una nebulosa incierta y a tener la sensación constante de que sabéis menos de lo que deberíais, os sentiréis comparados, con vuestros propios residentes y residentes antiguos, haréis guardias, sesiones, aguantaréis malas contestaciones de gente que necesita “amor” y también os llevaréis alegrías. Puede que algún paciente os haga algún regalo, que sintáis que ayudáis a recuperarse de la enfermedad, que deis manos, saquéis sonrisas y palieis dolores. La mayoría de la sociedad no lo verá así, os verá como simples estudiantes que os pagan por aprender.

Queridos MIREs, relativizar, lo más importante es vuestra vida personal, ponedla por delante de la especialidad. A fin de cuentas será un trabajo y tarde o temprano lo más normal es que os canse. Buscad la felicidad en otras cosas, en aprender y ser un buen médico se puede, pero que no sea lo único.

“El mejor momento de vuestra vida” llegará cuando vosotros queráis, haciendo el MIR, de R1,R2,R3,R4,R5, adjunto, de médico sin especialidad, de jornalero, de parado o de lo que os dé la gana. Relativizad. No os agobiéis.

Animaros a comentar dudas que tengáis sobre especialidades, puedo pedirle a compañer@s especialistas que pasen a contestaros, yo podré ayudaros sobre las de radiodiagnóstico. Cualquier otro comentario será bien recibido (si lo lees, comenta!, eso ayuda al blog)

Abrazos,

Aúpa.

Pablo.

 

 

Apuntes/sesiones/seminarios

Aqui añadiremos apuntes, sesiones docentes que se impartan en el servicio o en algún congreso que creamos de interés o seminarios. Intentamos que sean didácticos y prácticos para la radiología del día a día. De nuevo se organizarán por órganos y sistemas.